Hémorragie de la délivrance : causes et traitements

L'Hémorragie du Post-Partum (HPP) se caractérise par des saignements abondants et anormaux intervenant dans les 48 heures qui suivent l'accouchement. Certains facteurs (déclenchement, diabète, problèmes de coagulation) peuvent accroître les risques de faire une hémorragie. Une surveillance médicale permet alors d'atténuer les risques et de mieux traiter la patiente. Explications avec Etienne Forin, sage-femme à Paris.

Hémorragie de la délivrance : causes et traitements
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Hémorragie de la délivrance : qu'est-ce que c'est ?

L'hémorragie de la délivrance est désormais plus fréquemment appelée hémorragie du post-partum au sens où l'on considère qu'il s'agit de saignements excessifs pouvant survenir dans les 48 heures suivant l'accouchement. "On parle d'hémorragie à partir du moment où le seuil de 500 ml de perte de sang est dépassé" explique Etienne Forin. Ce taux est mesurable par le biais d'un sac de recueil (sac en plastique gradué déposé quasi-systématiquement sous le bassin de la patiente), mais il est parfois difficile à quantifier précisément. Car outre le sang, il peut contenir du liquide antiseptique (utilisé pour désinfecter ou recoudre), des compresses ou de l'urine. Autre outil pour évaluer les pertes sanguines : la pesée de l'alèse absorbante, placée sous la maman lors de l'accouchement en la comparant au poids d'une alèse vierge. 

Hémorragie de la délivrance : quels symptômes ?

Le symptôme de l'hémorragie de la délivrance est bien entendu le saignement vaginal au moment de l'accouchement. Il peut être associé à une accélération du pouls, ou des vertiges, qui ne sont que les conséquences d'une perte de sang importante. Par ailleurs, on estime qu'une femme adulte a entre 6 et 6,5 litres de sang dans son corps. Lors d'une grossesse, elle dispose d'un demi litre de sang supplémentaire prêt, au cas où. Selon la sage-femme, "il est normal d'en perdre une certaine quantité lors de l'accouchement car la masse sanguine augmente". Néanmoins, la plupart du temps, le seuil des 500 ml n'est pas dépassé. Aussi, quand la jeune maman est sujette à des saignements actifs et anormaux dans les minutes ou les heures suivants l'accouchement, il est nécessaire d'en trouver l'origine : qu'est-ce qui saigne et pourquoi ? 

Hémorragie de la délivrance : quelles sont les causes ?

On commence par examiner la maman lors d'une révision utérine afin d'identifier la source du saignement. Il existe plusieurs causes possibles.

Le placenta n'est pas intégralement sorti

Même s'il sort généralement de lui-même, il arrive que le placenta ne soit pas ou mal décollé ou qu'il reste une partie dans l'utérus, empêchant l'utérus de se refermer correctement. Résultat, les vaisseaux présents derrière le placenta saignent dans la cavité utérine et s'évacuent par le vagin. "Si elle est la plus fréquente, cette hémorragie n'est généralement pas la plus dangereuse" souligne Etienne Forin. En cas de saignements, on va donc vérifier que le placenta est sorti et complet. Si besoin, on procéder à une révision utérine après avoir prévenu la patiente, en effectuant un mouvement manuel latéral dans l'utérus (sous péridurale ou anesthésie générale) pour essayer d'extraire le reste du placenta

L'utérus ne se contracte pas

Parfois, l'utérus ne se recontracte pas, ou pas suffisamment de lui-même. On parle alors d'atonie utérine. Or, la contraction de l'utérus est essentielle pour stopper les saignements. Un massage va alors permettre de le stimuler. Autre option : délivrer de l'ocytocine (qui sert notamment à provoquer l'accouchement) par voie veineuse, afin d'aider l'utérus à se contracter et à se fermer. Le médecin peut ensuite envisager d'administrer un médicament plus fort comme la prostaglandine pour accroître encore davantage les contractions.

Une plaie dans la zone génitale

Il arrive aussi que ce ne soit pas uniquement l'utérus qui saigne, mais aussi le vagin ou le col de l'utérus. Une vérification sera alors effectuée à l'aide de valves pour inspecter l'intérieur du vagin, et vérifier qu'il n'y ait pas de petite artériole cassée ou une déchirure. D'autant que le vagin et le col sont des muqueuses qui saignent très facilement et peuvent provoquer une hémorragie. Si c'est le cas, il est nécessaire de recoudre pour stopper l'hémorragie. Enfin, dans de très rares cas, il peut s'agir d'une déchirure du col de l'utérus interne notamment pour les femmes qui vont saigner après un accouchement par césarienne où le placenta est déjà sorti.  

Un trouble de la coagulation

Lorsqu'une femme saigne beaucoup et longtemps, cela peut altérer les facteurs de coagulation (molécules que l'on a dans le sang servant à arrêter les saignements) et avoir pour effet de la faire saigner encore davantage. Idem chez les patientes n'ayant pas suffisamment de plaquettes ou des facteurs de coagulation qui ne sont pas bons. Un bilan de coagulation est alors réalisé pour vérifier l'état de la coagulation et le taux de fer

Parfois, certaines patientes cumulent plusieurs problèmes. Les risques de saigner et en abondance sont alors multipliés même s'ils peuvent en partie être anticipés. De même qu'une femme ayant une mauvaise coagulation n'est pas forcément sujette à faire une hémorragie du post-partum.  

Hémorragie de la délivrance et grossesses à risques

Certaines grossesses sont malheureusement plus à risque. En effet, les grossesses gémellaires, les femmes ayant du diabète, des bébés macrosomes, les accouchement trop rapides, déclenchés ou par césarienne peuvent accroître les probabilités de faire une hémorragie de la délivrance. Dans le cas des déclenchements, l'ocytocine délivrée peut saturer l'utérus. Quant à la césarienne, si l'on n'est pas en travail au moment de l'accouchement, l'utérus peut ne pas s'ouvrir suffisamment. Toutefois, ces situations à risques sont généralement connues à l'avance et permettent aux médecins de se préparer au cas où. Il est d'ailleurs souvent conseillé à la future maman souffrant d'une pathologie de choisir une maternité de type II pour faciliter une prise en charge particulière si besoin.  

Hémorragie de la délivrance et transfusion

Si la maman est sous un seuil critique, on va la placer en réanimation et envisager dans de très rares cas une transfusion sanguine. Mais généralement, rassure la sage-femme "des bilans de coagulation ont déjà été effectués sur la future maman durant sa grossesse pour prévenir ce trouble et être en mesure de mieux le prendre en charge".  

Hémorragie de la délivrance : les traitements chirurgicaux

Si ça saigne toujours et qu'aucun des traitements n'a fonctionné, une intervention chirurgicale, dite radio-intervention, peut être réalisée pour faire cesser les saignements. Le médecin peut alors procéder à une embolisation des artères utérines afin de les déboucher artificiellement ou ligaturer des artères pour qu'il y ait moins de sang dans l'utérus. Autre option : le capitonnage, consistant à coudre l'utérus sur lui-même pour le compacter et l'empêcher de saigner. 

En dernier recours, la patiente peut subir une hystérectomie (ablation de l'utérus). "Une intervention extrêmement rare justement parce qu'on pratique à présent ces radio-interventions" pondère la sage-femme. Des saignements rapides et violents peuvent aussi être une indication d'une maladie rare comme l'embolie amniotique touchant environ 1 femme sur 1,5 million. Cette physiopathologie survient lorsque de la matière (liquide amniotique, placenta, membranes, etc.) du fœtus passe dans le sang de la mère par l'artère pulmonaire donnant lieu à des difficultés respiratoires car le cœur entre en fibrillation avec un risque d'arrêt cardiaque. "Si l'hémorragie de délivrance reste dans le monde la principale cause de mortalité à l'accouchement, le suivi et la prise en charge en France permettent néanmoins de gérer la plupart d'entre elles, il est donc très rare que les femmes en meurent" rassure la sage-femme Etienne Forin.

Hémorragie de la délivrance et nouvelle grossesse

Est-on plus à risque de faire une nouvelle hémorragie de la délivrance lorsqu'on attend un deuxième enfant ? Pas forcément d'après Etienne Forin "tout dépend des raisons de cette hémorragie". Néanmoins, on va recommander à la patiente d'accoucher dans une maternité de niveau II. Les femmes ayant déjà eu une hémorragie de la délivrance pourront parallèlement réduire les risques d'anémie en prenant une supplémentation en fer lors du troisième trimestre de la grossesse.

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