Césarienne : dans quels cas, déroulement, cicatrisation

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"Césarienne : dans quels cas, déroulement, cicatrisation"

Qu'elle soit programmée avant l'accouchement ou décidée par le médecin quand le travail a déjà commencé, la césarienne est pratiquée lorsqu'un accouchement par voie basse s'avère trop risqué. Comment se déroule-t-elle ? Est-elle douloureuse ? Comment s'en remettre ? Réponses et témoignages.

[Mise à jour du 31 mai 2021]. Lorsqu'elle est médicalement justifiée, la césarienne permet d'éviter les complications pour la femme enceinte et son bébé. Mais même s'il s'agit d'une technique médicale fréquente, de plus en plus sûre, il ne s'agit pas d'un acte anodin. Aussi, qu'il s'agisse d'une césarienne programmée ou non, de nombreuses femmes appréhendent le recours à cette intervention chirurgicale et se posent beaucoup de questions : comment une césarienne se déroule-t-elle ? Est-elle douloureuse ? Se remet-on moins bien d'un accouchement par césarienne que d'un accouchement par voie basse ? Y a-t-il des risques pour le bébé ou la maman ? On fait le point avec le Dr. Luka Velemir, chirurgien gynécologue-obstétricien à Nice.

Accouchement par césarienne : dans quels cas ?

Lorsqu'un accouchement est impossible par voie basse, l'équipe médicale a recours à une opération qui permet d'extraire directement le bébé du ventre de sa mère. Différentes causes peuvent mener à un accouchement par césarienne :

  • La future maman a un bassin trop étroit ou le bébé est trop gros,
  • Le bébé se présente par l'épaule ou par le front (plutôt que par la tête),
  • Le cordon ombilical sort au moment de la rupture de la poche des eaux,
  • Le cœur du nouveau-né présente des signes de faiblesse,
  • Un obstacle à la sortie : fibrome ou placenta recouvrant.
  • Un utérus mal formé, fragilisé par la cicatrice d'une précédente césarienne par exemple. 
  • Une grossesse multiple.
  • Un mauvais état de santé de la mère qui nécessite d'interrompre la grossesse avant le terme : diabète, herpès génital, hypertension artérielle, insuffisance rénale ou maladie au cours de la grossesse (toxémie, toxoplasmose, listériose).
  • Un retard de croissance de l'enfant. 
  • Un accouchement trop difficile : le col ne se dilate plus, la tête de l'enfant ne s'engage pas dans le bassin, il y a menace d'hémorragie ou encore de souffrance fœtale.

Césarienne programmée : dans quel cas ?

La césarienne programmée est réalisée lorsque les conditions, chez la mère ou chez l'enfant, ne sont pas favorables à un accouchement par les voies naturelles. Elle est décidée suite à un échange entre la femme enceinte et le professionnel qui suit sa grossesse, après avoir déterminé les raisons spécifiques de cette demande (peur de l'accouchement par les voies naturelles, crainte de la douleur, traumatisme d'un précédent accouchement, choix maternel, raisons esthétiques...). On programme la césarienne au moment le plus opportun, c'est-à-dire à la 39e semaine d'aménorrhée soit deux semaines avant le terme. "Il ne faut ni la faire trop tôt car il y a plus de risques de détresse respiratoire au niveau des poumons du bébé, ni trop tard pour éviter que le travail puisse débuter avant la date prévue de l'intervention", précise le gynécologue. Lors d'une césarienne programmée, la patiente est allongée sur le dos, a jeun, et accompagnée par son conjoint quand la maternité l'y autorise.

Césarienne d'urgence : dans quels cas ?

La césarienne est réalisée en urgence, pendant le travail ou après une tentative d'accouchement par voie basse. Cependant, "limiter la part de césariennes réalisées pendant le travail reste l'un des grands enjeux de l'obstétrique du XXIe siècle en France. Malheureusement, on a peu d'outils pour déterminer en amont si les patientes pourront accoucher par voies naturelles ou si elles devront être orientées vers une césarienne programmée", déplore le professionnel. Et d'ajouter qu'"il y a encore beaucoup de médecins qui préfèrent réaliser une césarienne pour éviter tout risques d'accidents obstétricaux. A nous de tout mettre en œuvre pour faire changer nos habitudes médicales".

Césarienne : comment se déroule l'anesthésie ?

Si elle ne présente pas de contre-indication médicale, la femme enceinte subit une rachianesthésie : il s'agit d'une anesthésie de la partie inférieure du corps (bas de l'abdomen et jambes), appliquée au niveau de la colonne vertébrale, et dont l'effet anesthésiant va durer seulement trois heures. Elle évite de faire subir à la femme enceinte une anesthésie générale, ce qui améliore ainsi le délai et les conditions de réveil suite à l'intervention. L'obstétricien va ensuite pratiquer une petite incision horizontale de 10 cm au-dessus du pubis, sectionnant les différentes couches de tissu jusqu'à atteindre l'utérus. Cela permet de créer une petite fenêtre pour faire sortir le bébé ; ce dernier est ensuite extrait par une pression exercée sur le haut du ventre de la mère. A noter que parfois, une aide instrumentale (forceps ou ventouse) est nécessaire. Après le passage du nouveau-né, le professionnel referme et suture chacune des couches (péritoine, muscles, aponévrose, graisse et peau) avec des agrafes ou des fils résorbables ou non. Cette étape peut être longue et durer jusqu'à 45 minutes.

Après la suture, la jeune maman est surveillée pendant deux heures dans une salle de réveil, où l'on vérifie qu'elle ne saigne pas et que la douleur de sa cicatrice est suffisamment soulagée. Si elle ne présente pas de contre-indications, elle peut rejoindre sa chambre et profiter de son bébé. "Dans la grande majorité des cas, la femme doit garder une sonde urinaire et une perfusion intraveineuse pendant 12 à 24 heures et ne pourra se lever qu'au bout d'une demi-journée. Le personnel de la maternité sera d'ailleurs là pour lui apprendre à ne pas forcer sur ses abdominaux", explique le Dr. Velemir. Par ailleurs, un traitement anticoagulant sera administré quotidiennement pendant toute la durée d'hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite ou d'embolie pulmonaire. Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et peuvent nécessiter la prise d'antalgiques. Le temps d'hospitalisation, qui peut aller jusqu'à 7 jours, est quasiment similaire pour un accouchement par césarienne que pour un accouchement par voies naturelles.

Quels sont les risques d'une césarienne ?

Lors d'une césarienne, il y a toujours un risque d'hémorragie : un saignement important de l'utérus. "C'est pour cela que l'obstétricien est formé à la chirurgie et doit être capable d'arrêter l'hémorragie rapidement". Par ailleurs, comme il s'agit d'une intervention pendant laquelle des tissus sont ouverts puis refermés, il y a également un risque d'abcès ou d'infection de la paroi utérine, des lésions de la vessie, des voies urinaires, de l'intestin ou encore des vaisseaux sanguins, ce qui nécessiterait une prise en charge chirurgicale adaptée. En cas d'hémorragie, la jeune maman pourrait être transfusée. Aussi, certains risques peuvent être favorisés par l'état de santé de la femme, ses antécédents personnels ou familiaux ou ses éventuels traitements. Toutefois, "ce sont des risques de complications assez rares, qui se produisent dans un peu moins de 5% des césariennes", tient à rassurer le gynécologue.

Combien de césariennes maximum une femme peut-elle subir ?

"La majorité des femmes (environ 2/3) ayant eu une césarienne pour leur premier accouchement pourront accoucher par voie naturelle pour leur deuxième enfant", évidemment si toutes les conditions de sécurité sont réunies (délai de conception d'au moins un an après la première césarienne, bonne présentation céphalique, absence de disproportion foeto-pelvienne, c'est-à-dire que le bébé n'est pas trop gros pour passer à travers le bassin, mise en travail spontanée et cicatrice utérine solide). Ensuite, il faut savoir que les médecins ne recommandent jamais plus de 4 césariennes (dans la majorité des cas, on préférera tout de même se limiter à trois césariennes), à condition toutefois que la cicatrice soit parfaitement cicatrisée. Car lors de chaque césarienne, la partie de l'utérus qui a été sectionnée est de plus en plus fine et risque de craquer si la cicatrisation n'a pas été optimale. C'est ce qu'on appelle "le risque de la rupture utérine". Et plus on a de cicatrices dans l'utérus, plus le risque d'hémorragie interne augmente. Il convient donc au médecin, avant de donner son accord ou non de refaire une césarienne, de regarder comment la cicatrice se comporte à l'intérieur de l'utérus, si elle est trop fine ou au contraire "de bonne qualité".

A quoi s'attendre après une césarienne ? 

Vous serez sûrement très fatiguée les premiers jours et la marche sera difficile au moins les premières 24 heures. Vous devrez également attendre un peu pour prendre une douche, 2 jours au moins. Evidemment vous n'échapperez pas aux douleurs abdominales liées à la reprise du transit et devrez suivre un régime alimentaire adapté. Les contractions d'après la naissance risquent d'être plus douloureuses dans votre cas, votre utérus étant en pleine cicatrisation. D'ailleurs, concernant l'aspect esthétique de la césarienne, sachez que votre cicatrice perdra son aspect rouge et saillant au fil du temps. Après huit mois, il ne devrait subsister qu'une fine ligne blanche peu visible puisque dissimulé par la pilosité... Sachez enfin que le nouveau-né ne souffre en rien de cet accouchement sous césarienne. Le plus difficile des effets indésirables de cette opération demeure la "sensation" de ne pas avoir accouché souvent évoquée par les femmes. Un ressenti qu'il faudra apprendre à gérer avec le temps.

Césarienne et allaitement : peut-on donner le sein ?

"Quand la césarienne a été programmée et bien accompagnée, la femme peut allaiter sans problème", rassure d'emblée le Dr. Velemir. "Pour autant, si l'accouchement a été difficile et éprouvant, la femme peut cumuler un choc physique très important avec une grande fatigue et cela peut lui "couper" sa montée de lait". Tout va donc dépendre du "scénario de la césarienne". Mais comme pour une femme ayant accouché naturellement, l'allaitement demande de s'y préparer, d'un temps d'adaptation (pour la maman et pour le bébé !) et surtout, d'un peu d'aide. Un peau-à-peau avec le nourrisson dès les premières heures de sa vie et une mise au sein dès la naissance peuvent également favoriser la montée de lait. L'équipe postnatale pourra lui indiquer les positions les plus adaptées et pourra même l'aider à allaiter durant les 72 premières heures. De retour au domicile, il ne faut pas non plus hésiter à demander de l'aide à son entourage voire à une conseillère en lactation. Pour optimiser ses chances de réussir l'allaitement, mieux vaut que la maman soit confortablement installée (en position semi-allongée, rehaussée à l'aide d'un coussin), le bébé à hauteur de sein, son corps sous le bras de la mère pour éviter qu'il ne touche la cicatrice.

Vers une césarienne bienveillante ? 

Si, selon plusieurs études (HAS, 2016, Inserm, 2017) la césarienne est de plus en plus sûre et respectueuse de la femme, cet acte chirurgical n'est pas anodin et effraie souvent les futures mamans. Pour rassurer les patientes et faire changer certaines mentalités qui considèrent que la césarienne reste "un sous-accouchement", le Dr. Velemir recommande un accompagnement bienveillant, centré sur les besoins physiologiques et psychologiques de la mère, du père et du nouveau-né. Il s'agit donc pour l'équipe qui suit la grossesse de soutenir le projet de naissance par césarienne, que ce soit par choix maternel ou pour des raisons médicales, de permettre au père d'être présent dans le bloc opératoire (actuellement, seules 1/3 des maternités autorisent la présence du père dans la salle d'accouchement), de proposer un peau-à-peau immédiat en salle de césarienne dès la sortie du nouveau-né ainsi qu'une mise au sein précoce et de "permettre à la maman d'utiliser la technique dite de" césarienne extrapéritonéale de Fauck", diminuant les douleurs post-opératoires et permettant une autonomie plus rapide (diminue le temps de perfusion, permet de boire et de manger 2 heures après l'intervention et de se lever confortablement dans les 4 heures qui suivent l'opération…)", conclut le spécialiste.

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