Dépistage de la trisomie 21 : où en est-on ?

La trisomie 21 peut être diagnostiquée avant la naissance par un dépistage combiné. En fonction du risque, une amniocentèse est proposée. Mais un test ADN est également disponible.

Dépistage de la trisomie 21 : où en est-on ?
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[Mis à jour le 20/08/17] La trisomie 21 (également appelée le syndrome de Down) est une anomalie génétique définie par l'existence d'un chromosome supplémentaire sur la 21e paire de chromosomes. Forme la plus fréquente de trisomie, la trisomie 21 peut être détectée pendant la grossesse grâce à un dépistage prénatal qui a pour but d'évaluer le risque, pour le nouveau-né, d'être porteur de trisomie 21. Comment se déroule le dépistage ? Comment interpréter le résultat ? L'amniocentèse est-elle toujours pertinente ? Réponses. 

Dépistage de la trisomie 21 du 1er trimestre : en quoi consiste-il ? 

Réalisé au premier trimestre de grossesse, le dépistage de la trisomie 21 (dit "dépistage combiné" car le résultat final est calculé en fonction des résultats de plusieurs examens) est le fait de calculer le risque pour le fœtus d'être porteur de cette anomalie chromosomique. Il tient compte de trois éléments :

  • La mesure de l'épaisseur de la clarté nucale : elle est réalisée lors de la première échographie (entre la 11e et la 13e semaine d'aménorrhée + 6 jours) : plus la nuque est épaisse, plus le risque que le bébé soit trisomique est élevé. 
  • Le dosage des marqueurs sériques (protéines du sang) : il s'agit d'une simple prise de sang, qui peut être réalisée lors du 1er ou du 2e trimestre de grossesse et qui permet de doser au moins deux des trois hormones de la grossesse présentes dans le sang.
  • L'âge de la femme enceinte : plus il est élevé, plus le risque pour le bébé d'être porteur de trisomie 21 est important. 

La combinaison de ces dosages avec l'âge de la femme enceinte permet de déterminer un risque. Ce chiffre est à interpréter comme une probabilité et non comme une certitude.

Comment interpréter ce risque ? Le risque est considéré comme "élevé" lorsque il est supérieur à 1/250. Concrètement, cela signifie que le bébé a un risque sur 250 d'être porteur de trisomie 21, mais il a surtout 249 chances sur 250 de ne pas être porteur de cette anomalie chromosomique.  

Lors d'une amniocentèse, le médecin introduit une aiguille dans l'utérus de la femme enceinte pour en extraire quelques millilitres de liquide amniotique. Cette opération dite "invasive" présente environ 1 % de risques de faire une fausse couche.

Le test ADN, plus pertinent que l'amniocentèse ?

Jusqu'à présent, seules une amniocentèse (ponction du liquide amniotique) ou une choriocentèse (ponction de villosités choriales) permettaient d'établir le caryotype du bébé et ainsi de diagnostiquer ou non une trisomie 21. En plus d'être anxiogènes pour les femmes, ces techniques invasives ne sont pas sans danger pour le fœtus (risques de fausses couches (environ 1 %) et d'accouchements prématurés). Pour limiter le recours à ces examens, des médecins de l'AP-HP ont testé l'efficacité et la viabilité d'un test ADN réalisé via une simple prise de sang. Son rôle ? Dépister la trisomie 21 par analyse de l'ADN fœtal dans le sang maternel. Coordonné à l'hôpital Necker-Enfants Malades AP-HP, ce dépistage prénatal non invasif (DPNI) a inclus dans 57 centres français plus de 2100 femmes à risque de trisomie 21 pour leur fœtus et a permis de préciser l'intérêt et les limites de cette technique. A savoir que ce type de test sanguin a déjà été recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis mai 2017, mais que son utilisation demeure limitée

DPNI : avantages et limites

L'intérêt principal de cette technique ? "Réduire le nombre de prélèvements invasifs (environ 95 %), et potentiellement le risque de fausse couche", précisent les auteurs de l'étude baptisée "Safe 21" dans un communiqué du 14 août 2018. Ce test sanguin est sans aucun risque et est capable de détecter la trisomie 21 dans 99 % des cas. Il détecte également les trisomies 13 et 18. Toutefois, cette technique basée sur l'ADN libre circulant du fœtus ne permet pas d'éviter le recours à une amniocentèse. Si elle peut être évitée en cas de résultat négatif, elle reste indispensable si le résultat de la prise de sang est positif : "en effet, seule la réalisation d'un caryotype fœtal suite à une amniocentèse ou une choriocentèse permet de poser un diagnostic fiable à 100%", confirme la HAS. Mais ce test sanguin a tout de même l'avantage d'éviter un grand nombre d'amniocentèses, prescrites systématiquement chez les femmes ayant un risque supérieur à 1/250 qui sont dans la plupart du temps inutiles, compliquées et douloureuses pour la femme enceinte. Concrètement, à l'issue du dépistage combiné du 1er trimestre, la femme enceinte (dont le risque est inférieur à 1/50) pourrait donc avoir recours dans un premier temps à ce test ADN, et non plus à une amniocentèse, jusque-là proposée systématiquement à toutes les femmes avec un risque supérieur à 1/250. Cela réduirait ainsi le nombre de fausses couches


A ce jour, quelles sont les recommandations de l'HAS ?

  • La HAS préconise de réaliser le test ADN aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51 après avoir effectué la prise de sang et l'échographie du premier trimestre de grossesse.
  • En revanche, elle maintient sa recommandation de proposer d'emblée aux femmes dont le risque est supérieur ou égal à 1 sur 50, "la réalisation d'un caryotype fœtal, mais en intégrant la possibilité pour celles qui souhaiteraient de réaliser dans un premier temps un test ADN". rappelle la HAS dans un communiqué.

Remboursement, prise en charge... Où en est-on en France ?

Pour le moment, ce dépistage prénatal non invasif n'est pas remboursé par la Sécurité sociale et coûte 390 euros (contre 1 000 à 1 300 euros pour une amniocentèse). Seules les femmes enceintes suivies dans les maternités de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) peuvent bénéficier d'un nouveau test ADN de dépistage de trisomies, et ce gratuitement. En effet, depuis le 2 mai 2018 à l'hôpital Cochin, "une plateforme automatisée de "séquençage haut débit" permet, avec une sensibilité et une spécificité proches de 100%, de mettre en évidence les anomalies à l'origine des trisomies 21, 13 et 18", précise l'AP-HP sur son site Internet. Le DPNI pourrait-il être proposé à toutes les femmes enceintes ? Un décret adopté le 5 mai 2017 relatif à l'introduction du DPNI a été publié au Journal Officiel. Il précise que "les conditions de prescription et de réalisation seront fixées par un arrêté du ministre de la santé pris sur proposition du directeur générale de l'Agence de la biomédecine, après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé".

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