Placenta praevia : recouvrant, accreta... Quels risques pour la grossesse ?

Le placenta praevia fait partie des complications de la grossesse. En règle générale, le placenta est situé sur la paroi utérine supérieure de l'utérus. Mais dans le cas d'un placenta praevia, il est placé dans la partie inférieure de l'utérus, ce qui peut entraîner des symptômes et des risques pour la grossesse. Qu'est-ce qui cause un placenta praevia ? Quels sont les symptômes ? Peut-on accoucher sans risque ? Réponses avec le Dr Cécile Pénager, gynécologue-obstétricienne.

Qu'est-ce qu'un placenta praevia ?

"On parle de placenta praevia lorsque le placenta est trop bas inséré dans l'utérus, c'est-à-dire à moins de 5 cm du col de l'utérus", explique le Dr Pénager. Sur cette illustration, le placenta est représenté par du rouge foncé.

Le placenta praevia concerne environ 1 accouchement sur 800, indique Antonette T. Dulay, gynécologue-obstétricienne, dans son article paru dans la revue MSD Manuals.

Qu'est-ce qu'un placenta praevia recouvrant ?

L'expression "placenta praevia recouvrant" est aussi employée, car le placenta praevia recouvre l'ouverture du col de l'utérus, soit l'entrée du canal vaginal. En conséquence, si la femme a déjà accouché par césarienne, il peut aussi augmenter le risque d'un placenta accreta.

Que signifie le placenta praevia accreta ?

Il s'agit d'un placenta qui est "attaché de manière anormalement ferme à l'utérus", une autre pathologie grave de la grossesse, indique une autre spécialiste, Julie S. Moldenhauer, gynécologue-obstétricienne dans son article paru dans la revue MSD Manuals. 

Qu'est-ce qui peut causer un placenta praevia ?

Il existe plusieurs facteurs de risques pouvant entraîner un placenta praevia :

• La fécondation in vitro
• Une malformation utérine (fibrome)
• Un antécédent de placenta bas inséré
• Des antécédents de grossesse multiple
• Des antécédents d'accouchement par césarienne
• Tabagisme
• Âge avancé

Quels sont les risques du placenta praevia ?

Le placenta praevia peut présenter des risques pour la grossesse et la santé du futur bébé. "Le placenta étant très près du col, il y a plus de risques de petits décollements et de saignements, dès le deuxième trimestre de grossesse", détaille le Dr Pénager. Si les saignements sont peu abondants, ils peuvent ne nécessiter qu'une hospitalisation de courte durée.

En revanche, "si les saignements sont accompagnés de contractions utérines, on est face à un vrai tableau de menace d'accouchement prématuré. La femme enceinte est alors hospitalisée pour surveiller les saignements, s'assurer que le bébé va bien et stopper les contractions", ajoute la spécialiste. La future maman reste hospitalisée jusqu'à ce que les saignements s'arrêtent puis sort avec un arrêt de travail.

"Il y a des risques de petits décollements et de saignements, de contractions utérines. Dans les cas graves, de menace d'accouchement prématuré et d'hémorragie sévère."

Quels sont les symptômes liés au placenta praevia ?

Plusieurs symptômes accompagnent le placenta praevia, que ce soit pour la femme enceinte que le fœtus. La future maman peut avoir des saignements vaginaux de couleur rouge vif, en principe non douloureux. Quant au fœtus, il peut adopter une position anormale dans l'utérus de sa mère, avoir des retards de croissance intra-utérine, ou cela peut provoquer une rupture prématurée des membranes. 

Comment savoir que l'on a un placenta praevia ? 

Si la future maman n'a aucun symptôme, on détecte généralement le placenta praevia lors de l'échographie du deuxième trimestre.

Le placenta peut-il remonter au cours de la grossesse ?

"Il arrive que le placenta bas inséré remonte et s'insère normalement en fin de grossesse, notamment parce que l'utérus s'allonge", précise notre intervenante. C'est en revanche beaucoup plus rare dans le cas d'un placenta recouvrant, qui ne remonte généralement pas suffisamment pour découvrir le col. 

Quelles sont les recommandations sur le placenta praevia pendant la grossesse ?

"Si le diagnostic est posé en dehors de tout symptôme, on dit à la femme de vivre sa vie normalement et de consulter si elle a des saignements," explique la gynécologue. Cette dernière insiste toutefois sur la nécessité de faire attention pendant les rapports sexuels qui, s'ils ne sont pas interdits, doivent être doux.

Il est également important que la future maman communique sur le placenta praevia auprès des professionnels qui peuvent être amenés à l'examiner afin qu'ils soient très précautionneux lors d'examens (le toucher vaginal étant interdit). Le médecin s'aidera alors de l'échographie endovaginale pour mesurer le col.

Recommandations du CNGOF :

Le CNGOF (Collège National des Gynécologues et des Obstétriciens français) préconise aux femmes enceintes ayant un placenta praevia :

• Repos strict
• Surveillance étroite
• "Avant 34 SA, une corticothérapie prénatale en prévention"
• "Avant 33 SA, l'administration de sulfate de magnésium afin de diminuer le risque d'infirmité motrice cérébrale en cas de prématurité"
• Un traitement tocolytique pour les contractions
• "Une recherche d'un facteur déclenchant des contractions utérines"
•  "Un test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l'hémorragie"

Quelles sont conséquences d'un placenta praevia pour l'accouchement ?

La décision quant à l'accouchement va dépendre de la position du placenta en fin de grossesse. "Si le placenta est bas inséré, mais à plus de 1,5cm du col (à réévaluer le jour de la mise en travail), on peut autoriser un accouchement par voie basse. Mais il y a plus de risque de saignements et d'hémorragie de la délivrance après accouchement. Cela demande toutefois une surveillance plus minutieuse", explique le Dr Pénager. 

Si le placenta est vraiment bas, la césarienne est inévitable. "On fait une échographie pour localiser le placenta à 37 SA. S'il est vraiment recouvrant, on programme la césarienne à partir de 38 SA pour éviter une mise en travail spontanée", détaille-t-elle.