Épisiotomie : douleurs, rapports, complications... Ce qu'il faut savoir

Cette petite incision, appelée épisiotomie, effraie souvent les femmes enceintes, mais s'avère parfois nécessaire quand l'accouchement se complique. Est-elle douloureuse ? Impacte-t-elle la sexualité ? Peut-on la refuser ? Réponses.

Épisiotomie : douleurs, rapports, complications... Ce qu'il faut savoir
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Le taux de recours à l'épisiotomie a diminué en France, suite aux recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) de ne pas faire d'épisiotomie de manière systématique. Mais si la fréquence des épisiotomies est en constante diminution, on est encore au-dessus de l'objectif fixé par le CNGOF. Le Pr Philippe Deruelle, gynécologue et secrétaire général du CNGOF souhaite l'abaisser autour de 10 à 15 %. En outre, demeurent en France d'importantes disparités : ce taux grimperait à 35 % lors d'un premier accouchement (contre 10 % pour les accouchements suivants), selon l'Inserm. Alors, dans quels cas pratique-t-on une épisiotomie ? Peut-on l'éviter ? L'épisiotomie est-elle douloureuse ? Quelles sont les éventuelles complications après l'accouchement ? Plusieurs experts répondent à nos questions.

Dans quels cas a-t-on recours à une épisiotomie ?

 

"Aujourd'hui, nous n'avons aucun argument scientifique pour justifier le recours ou non à l'épisiotomie : aucune situation n'exige une épisiotomie systématique, même lors d'un accouchement par forceps ou avec ventouse", affirme d'emblée Philippe Deruelle, avant d'ajouter que "l'épisiotomie n'a d'ailleurs pas démontré son efficacité pour prévenir les risques d''incontinence urinaire ou anale, de prolapsus féminins (descentes d'organes) ou encore de déchirures sévères". C'est donc la personne en charge de l'accouchement qui va, sur des constatations visuelles, prendre la décision de recourir ou non à une épisiotomie : par exemple, si le périnée est très distendu ou par peur d'un risque de déchirures très complexes. Mais dans tous les cas, "l'épisiotomie est réalisée seulement lorsqu'elle est indispensable, quand le périnée n'arrive pas à être franchi, malgré de bons efforts d'expulsion, lorsque la tête du bébé coince ou encore, quand il y a une urgence à faire sortir le nourrisson (anomalies du rythme fœtal cardiaque, risques d'acidose...)", complète Thierry Harvey, gynécologue et chef de la maternité des Diaconesses, à Paris.

Les épisiotomies ne doivent pas être systématiques

Une étude argentine publiée dans la revue médicale The Lancet en 1993 parvient à prouver que l'épisiotomie systématique n'empêche ni la survenue de lésions du périnée, ni les risques de complications pour la mère (pertes de sang importantes, sur-déchirures sévères, infections...). Après la publication de plusieurs études n'ayant pas permis d'affirmer le rôle positif d'une épisiotomie systématique lors d'un accouchementles recommandations officielles du CNGOF et de l'Organisation mondiale de la santé ont préconisé, dans les années 2000, de limiter les épisiotomies au minimum nécessaire. Ainsi, le taux d'épisiotomie a bien diminué. Mais est-ce toutefois suffisant ? "C'est à chaque maternité d'avoir une politique pro-active pour réduire son taux d'épisiotomie, même s'il est évident qu'on n'atteindra jamais le taux zéro !", reconnaît le Pr. Deruelle. "A l'époque, il n'y avait pas de recul suffisant pour prendre la décision de restreindre le nombre d'épisiotomie. Désormais, c'est à nous d'inciter les sages-femmes et les jeunes médecins à changer ces habitudes", enchérit Thierry Harvey.

Épisiotomie : comment ça se passe ?

Au moment de l'accouchement, le médecin obstétricien ou la sage-femme peuvent, lorsque cela est nécessaire, prendre la décision de réaliser une petite incision de 3 à 4 cm au niveau de la vulve sur la paroi vaginale et sur les muscles du périnée. Pour faire l'incision, la personne en charge de l'accouchement utilise un scalpel ou des ciseaux chirurgicaux, l'outil est introduit dans le vagin et permet de réaliser une épisiotomie dite "médio-latérale à 45°" : on sectionne le muscle transverse du périnée, au départ médiane sur 2 à 3 cm, puis latérale vers le côté droit ou gauche et ce, pour éviter d'atteindre le sphincter. "L'épisiotomie survient lors de la phase finale de l'accouchement : elle est réalisée au moment où la tête (ou les fesses si le bébé est en siège) est sur le périnée", précise Thierry Harvey. Juste après la naissance, l'obstétricien ou la sage-femme suture l'incision avec des points et des fils résorbables : cela se fait sous l'effet de la péridurale, ou à l'aide d'une anesthésie locale. Ces fils s'enlèvent naturellement après deux semaines environ.

L'épisiotomie est-elle douloureuse ?

C'est très certainement la question la plus redoutée des femmes enceintes ! Au moment de l'accouchement, l'épisiotomie est indolore grâce à l'action de l'anesthésie péridurale, voire de l'anesthésie locale si nécessaire. De plus, elle est toujours pratiquée lors d'une poussée donc quand le périnée blanchit et qu'il n'est quasi plus innervé. Toutefois, la cicatrisation de l'épisiotomie, elle, est douloureuse. A titre indicatif, il y a quatre grades de déchirure et l'épisiotomie correspond à une déchirure de grade 2. Les grades 3 et 4 correspondent à des déchirures plus sévères, lorsque le sphincter ou le rectum sont atteints. "Une cicatrice où qu'elle soit placée est douloureuse, tiraille et gêne, d'autant plus quand elle est située dans une zone extrêmement sensible qui présente de nombreuses terminaisons nerveuses", précise le Pr. Deruelle. Cependant, la gêne et la douleur s'estompent après la résorption des fils, mais disparaissent complètement quelques mois après l'accouchement.

Épisiotomie : quelles conséquences ?

La conséquence immédiate d'une épisiotomie est de possibles saignements. Quelques jours après l'accouchement, la jeune mère peut également ressentir des douleurs. Il peut par ailleurs y avoir une infection au niveau de la cicatrice. Ce sont toutefois moins de 2% des femmes qui ont des problèmes de cicatrisation. Des douleurs durant les rapports sexuels peuvent également survenir. Cela concerne moins de 10% des femmes ayant eu une épisiotomie. Dans tous les cas, trois femmes sur quatre se plaignent de douleurs après cet acte. Toutefois, il ne faut pas pour autant stigmatiser l'épisiotomie. "Si nous n'en faisons pas, il y aura des déchirures, qui peuvent elles aussi avoir des complications. Il n'y aura jamais "zéro déchirure" avec ou sans épisiotomie. Les déchirures et l'épisiotomie ne sont pas synonymes de faute technique", précise le Pr Deruelle, gynécologue-obstétricien et secrétaire général du CNGOF. Par ailleurs, il faut savoir que réaliser une épisiotomie prend plus de temps. "Ce n'est pas de gaieté de cœur que les médecins et sages-femmes la pratiquent. Nous la faisons pour prévenir des complications", ajoute le spécialiste.

Comment appréhender les premiers rapports sexuels ?

"Même si la plupart des épisiotomies cicatrisent sans complications, dans de rares cas (moins de 2%), il y a un risque d'infection, d'abcès ou de douleurs vulvaires pendant les rapports sexuels. Ainsi, certaines femmes peuvent craindre la reprise des rapports intimes", ne cache pas Philippe Deruelle. "Et en effet, suite à une épisiotomie, les rapports sexuels peuvent être douloureux, mais comme ils le seraient avec une suture liée à une déchirure naturelle. Cette gêne, plus ou moins intense, varie de quelques jours à plusieurs semaines (4 à 6 semaines en moyenne)", ajoute-il. Une étude américaine de 2017 a d'ailleurs confirmé l'impact de l'épisiotomie sur la vie sexuelle de la femme : "la majorité des femmes interrogées et ayant accouché avec une épisiotomie, affirment avoir moins de plaisir sexuel et une vision négative de leur corps", expliquent les auteurs de l'enquête. Pour minimiser la douleur, les femmes peuvent utiliser un gel lubrifiant ou choisir une position dans laquelle le sexe de leur partenaire n'est pas directement en contact avec la cicatrice de l'épisiotomie. "Pas de panique, chaque femme doit aller à son rythme pour retrouver une vie sexuelle épanouie. Mais en cas de doute, dirigez-vous vers votre gynéco qui pourra vous examiner, vous conseiller et vous rassurer", précise le gynécologue. 

Épisiotomie et cicatrisation : est-il normal d'avoir des démangeaisons ?

La démangeaison peut souvent être le signe d'une cicatrisation. Quand on est en processus de cicatrisation, la prolifération des cellules entraîne un léger prurit (sensation de picotement), explique Isabelle Derrendinger, sage-femme et directrice de l'Ecole de Sages-Femmes de Nantes. Mais une douleur qui s'accentue, des rougeurs, une sensation de chaleur ou un œdème qui apparaissent sont des signes d'un processus inflammatoire. Il sera alors plus prudent de consulter sa sage-femme, son gynécologue-obstétricien ou son médecin généraliste. Le fait d'observer sa cicatrice, et de réaliser des soins d'hygiène adaptés minimisent les sensations de tiraillement. En revanche, si la cicatrice est vraiment douloureuse, une des premières actions pouvant être mise en place est d'apposer des petits coussinets à placer au congélateur sur la cicatrice : le froid va apaiser la douleur. Si cela est insuffisant pour calmer la douleur, il est possible de prendre un antalgique de pallier 1 (paracétamol), mais cela ne doit en aucun cas être systématique. Si malgré la prise de paracétamol, la douleur persiste, il est important d'aller consulter. 

L'intérêt d'assouplir la cicatrice

"Une fois que la cicatrisation est engagée et qu'on voit qu'il n'y a plus de zone d'ouverture au niveau de la cicatrice, on peut pratiquer un massage avec une huile de massage ou une crème hydratante (toujours sans alcool, parfum ou colorant) par de petits mouvements circulaires sur la peau", conseille Isabelle Derrendinger. Le but ? Assouplir la cicatrice et contribuer à l'humidification et à la lubrification, permettant ainsi de lutter contre la sécheresse vaginale liée à la modification hormonale lors du post-partum.  

Bon à savoir : L'incision de l'épisiotomie n'est pas fermée par des agrafes, mais par des points qui vont se résorber spontanément généralement à partir du 15e jour après l'accouchement. 

Soins et hygiène après une épisiotomie : comment se laver ?

"Il y a deux zones d'incision lorsqu'on réalise une épisiotomie : une incision de la muqueuse vaginale et une incision de la surface cutanée. Le processus de cicatrisation est différent pour la peau et la muqueuse : la muqueuse cicatrise beaucoup plus vite que la peau", explique Isabelle Derrendinger. Le processus de cicatrisation débute par la muqueuse vaginale, soit à partir du 3e jour après l'accouchement. A savoir que l'incision réalisée au cours de l'épisiotomie est une plaie propre dont il faut prendre soin afin de permettre une bonne cicatrisation. Ainsi, il va falloir la nettoyer tous les jours, idéalement après chaque passage aux toilettes, que vous uriniez ou alliez à la selle. Comment ? En la nettoyant avec un savon doux (sans alcool, sans parfum, sans colorant). Il ne s'agit pas de se laver le vagin ou de faire une irrigation vaginale, mais de nettoyer la surface cutanée au niveau de l'épisiotomie. "Je recommande de faire un nettoyage à la main et non avec du coton, une compresse ou un gant de toilette dont les fils pourraient s'accrocher dans les points", préconise la sage-femme. Après avoir savonné la plaie, on la rince avec de l'eau claire, idéalement avec la paume de la douche qui a un petit pouvoir antalgique. Ensuite, on la sèche en taponnant délicatement une serviette de bain propre (ou une compresse de gaze stérile). "On a longtemps conseillé aux femmes de sécher la plaie avec un sèche-cheveux, or c'est inutile car ça assèche trop la cicatrice et il y a un véritable risque de brûlure", alerte la spécialiste. Par ailleurs, le mieux est de porter des sous-vêtements en coton pour éviter le risque d'irritation. Les matières synthétiques favorisent la transpiration et l'humidité.

Peur d'aller à la selle ? Rassurez-vous...

Les premières selles effraient souvent les jeunes mamans qui ont eu recours à une épisiotomie. Philippe Deruelle préconise d'organiser une visite post-natale avec son gynéco ou sa sage-femme, six à huit semaines après l'accouchement, afin de "faire le point sur l'épisiotomie et voir si l'évolution est normale". Recommandée et intégralement remboursée, cette consultation est aussi l'occasion de revenir sur l'accouchement, sur ce qui a pu être mal vécu et de demander des conseils sur la reprise des rapports ou les éventuels problèmes de transit (prescription de laxatifs doux par exemple). C'est aussi à ce moment-là que le professionnel de santé conseillera ou non de participer à des séances de rééducation périnéale après l'accouchement, qu'il ait lieu, avec ou sans épisiotomie. "Et pour lutter contre la constipation, des règles hygiéno-diététiques peuvent être mises en place comme le fait de boire beaucoup d'eau (idéalement au moins 1.5 L d'eau par jour) et d'avoir une alimentation riche en fibres. Le fait d'avoir une activité physique régulière est également très important : la marche avec bébé est idéale pour activer le transit et éviter le risque de constipation et d'infection urinaire par exemple", conseille la sage-femme. Et de conclure "qu'au moment de la défécation, rassurez-vous, il n'y aucun risque que les fils lâchent, en revanche, le fait de pousser peut être douloureux, d'où le fait de bien s'hydrater".

Peut-on refuser une épisiotomie ?

Légalement oui, la patiente a toujours la possibilité de refuser un soin. C'est d'ailleurs la "loi Kouchner du 4 mars 2002" qui stipule qu'il est "interdit de pratiquer un acte médical sur une personne non-consentante". Idéalement, "l'accord ou le refus de faire une épisiotomie devraient être discutés avant l'accouchement - au moment de la préparation à la naissance ou au cours des consultations prénatales - et que cela figure dans le dossier médical", précise Philippe Deruelle. Toutefois, "grâce à un échange bienveillant et des discussions, on parvient à lever toute ambiguïté sur le caractère systématique de l'épisiotomie", nuance-t-il. Pour vous rassurer, sachez que vous êtes en mesure de demander le taux d'épisiotomies pratiqué par l'établissement et bien évidemment toutes les indications sur cet acte chirurgical. Car oui, "c'est souvent le manque d'informations sur l'épisiotomie qui effraie le plus les femmes", conclut-il.

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L'Epi-no, une méthode pour éviter les épisiotomies ?

Bien que ce n'est qu'au moment de l'accouchement que le recours à l'épisiotomie est envisagé ou non, la pratique de l'Epi-no pourrait, lorsqu'elle est correctement réalisée, réduire le risque d'épisiotomie. A partir de trois mois et demi de grossesse et jusqu'à la veille de l'accouchement, la femme enceinte introduit une sorte de ballon dégonflé dans son vagin qu'elle gonfle à l'aide d'une pompe et qu'elle expulse en tirant sur un tuyau. "Ce n'est ni plus ni moins du stretching pour assouplir et détendre le périnée et faciliter le passage du bébé lors de l'accouchement", précise Thierry Harvey.

Épisiotomie : douleurs, rapports, complications... Ce qu'il faut savoir
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Sommaire Taux d'épisiotomie en France Épisiotomie : dans quels cas ? Qu'est-ce que c'est ? Épisiotomie : est-ce douloureux ? Quelles conséquences ? Sexualité après une épisiotomie Épisiotomie et cicatrisation ...

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